Nervo Ulnare Rimedi e Trattamenti
IL TRATTAMENTO DELLA STU PUÒ ESSERE INCRUENTO O CHIRURGICO.
NERVO ULNARE RIMEDI INCRUENTI
Nei pazienti in cui la sintomatologia è solo parestetica e transitoria e la compressione del nervo ulnare è causata da una non corretta postura del gomito o da traumi ripetuti esiste l’indicazione ad un trattamento conservativo. E’ paradigmatico il caso del rappresentante commerciale che abitualmente guida per molte ore al giorno appoggiando il gomito sul reggibraccio o al finestrino dell’autovettura. In casi come questo può essere sufficiente rieducare il paziente correggendone la postura che assume durante la guida, applicando eventualmente uno splint. Si può associare una terapia farmacologia con anti-infiammatori per 2 settimane ed integratori a base di acido alfa-lipoico per 60 giorni, ma se la sintomatologia parestetica persiste o se compaiono deficit motori il paziente deve essere sottoposto a trattamento chirurgico.
NERVO ULNARE RIMEDI CHIRURGICI
Gli interventi che vengono eseguiti nella STU si possono dividere in due gruppi: la decompressione semplice “ in situ “ e l’anteposizione o trasposizione anteriore.
Nella letteratura scientifica non esiste un consenso unanime su quale sia la tecnica chirurgica di prima scelta per il trattamento della STU. Nel 2007 Zlowodzki ha eseguito una meta-analisi su circa 60 studi randomizzati e controllati su un totale di oltre 3000 pazienti per confrontare i risultati ottenuti con la trasposizione anteriore e quelli ottenuti con la decompressione semplice del nervo ulnare nella STU. Tutti i pazienti presentavano una STU di grado medio o severo e non erano stati precedentemente sottoposti ad interventi chirurgici di decompressione, ed avevano un’anamnesi negativa per traumi.
I risultati non hanno evidenziato differenze significative nei risultati ottenuti con i due tipi di intervento né in termini di velocità di conduzione, né in termini di risultati funzionali basati sulla valutazione clinica post-operatoria.
Decompressione “in situ”
L’intervento di decompressione del nervo ulnare alla doccia epitrocleo-olecranica, proposto da Osborne nel 1957, può essere eseguito in anestesia locale o di plesso. Il paziente viene posizionato sul tavolo operatorio con a spalla abdotta ed extrarotata ed il gomito flesso a 90°. In ischemia di arto, si esegue un’incisione curvilinea (o ad S italica) di circa 6-8 cm sulla proiezione cutanea del decorso del nervo utilizzando come repere l’apice dell’olecrano e l’epicondilo mediale e tenendosi equidistanti da essi (Fig.1). Nella dissezione del sottocute vanno identificati e rispettati i rami sensitivi che provengono dal nevo cutaneo mediale del braccio.
Si identifica quindi il nervo ulnare prossimamente al canale cubitale e si seziona il setto intermuscolare mediale. Si prosegue in senso prossimo-distale sezionando longitudinalmente il legamento di Osborne e continuando per un breve tratto anche l’aponeurosi del FUC.
A questo punto il nervo ulnare è stato esposto lungo tutto il suo decorso nel canale cubitale, fino al suo passaggio tra i due capi del FUC: a questo livello è possibile incontrare un ramo motore per il FUC che va ovviamente rispettato. Non è necessario eseguire alcun tipo di neurolisi: non servirebbe a decomprimere ulteriormente il nervo e ne potrebbe danneggiare la vascolarizzazione. Durante la dissezione il nervo non deve essere sollevato dal fondo del canale cubitale per evitare di lesionare i rami nutritizi dell’arteria collaterale ulnare inferiore.Alla fine della dissezione si esegue il test di flessione del gomito (Fig. 4) per valutare l’eventuale tendenza alla sub-lussazione del nervo: se questa si verificasse, bisogna prendere in considerazione la necessità di eseguire una epicondilectomia mediale, una trasposizione anteriore o l’intervento proposto da D’Arienzo nel 2008.
Si rilascia quindi la fascia ischemica, si esegue l’emostasi e la sutura per piani. Si confeziona un bendaggio anche se è sufficiente una medicazione semplice. Il paziente viene lasciato libero di muovere attivamente il gomito.
Questo intervento trova la sua indicazione in casi di compressione del nervo ulnare senza traumi pregressi o lesioni scheletriche associate, in presenza di un buon scorrimento del nervo senza sub-lussazione e senza alterazioni del letto della doccia epitrocleo-olecranica.
Decompressione semplice+epicondilectomia
Come già detto in precedenza nei casi in cui al termine dell’intervento di semplice decompressione si dovesse notare una tendenza alla sub-lussazione o lussazione del nervo, si può associare una epicondilectomia , proposta da King e Morgan nel 1950, da eseguire in anestesia di plesso.
Tale tecnica è indicata inoltre in pazienti con pseudo-artrosi o presenza di osteofiti dell’epitroclea ed in pazienti affetti da STU associata ad epitrocleite.
La tecnica originale prevedeva un’epicondilectomia totale, ma in questo modo si metteva a rischio il legamento collaterale mediale, per cui attualmente, una volta scollata l’inserzione dei muscoli epitrocleari, si esegue con un’ osteotomo la resezione parziale dell’epicondilo a circa 5-6 mm dal suo apice, proteggendo il nervo ulnare con un penrose ; in questo modo si reseca meno del 40% dell’epicondilo.
Con una raspa si lima la superficie osteotomizzata e si reinseriscono i muscoli epitrocleari. Dopo aver suturato sottocute e cute, si applica una stecca gessata o un tutore in lieve flessione per 12 giorni, alla cui rimozione si consigliano esercizi attivi di flesso-estensione e di prono-supinazione.
Anteposizione o trasposizione anteriore
L’intervento di anteposizione, da eseguire in anestesia di plesso , trova indicazione assoluta qualora la compressione si associ a traumatismi scheletrici, deformità in varo-valgo del gomito, presenza di masse occupanti la doccia epitrocleo-olecranica, sub-lussazione o lussazione del nervo ulnare.
La trasposizione anteriore può avvenire mediante anteposizione sottocutanea, intramuscolare e sottomuscolare.
Trasposizione sottocutanea
E’ stata proposta da Curtis nel 1898 e viene eseguita utilizzando lo stesso tipo di incisione della decompressione semplice (Fig. 1) . Una volta eseguita un’accurata dissezione del nervo ulnare, prestando attenzione alle sue branche cutanee e motorie, e la resezione del setto intermuscolare, esso viene posto al davanti dell’epicondilo; si allestisce quindi un lembo fasciale che viene suturato all’epimisio ancorando così il nervo. Si controlla intra-operatoriamente la libera escursione del nervo durante i movimenti del gomito e si esegue la sutura per piani. Viene applicata una semplice medicazione, permettendo i movimenti attivi già dal giorno dopo l’intervento, mentre i lavori pesanti vengono concessi non prima di 6 settimane .
Questo intervento lascia il nervo esposto a traumatismi, per cui è sconsigliato eseguirlo in soggetti magri e sportivi.
In questi casi, così come in soggetti con neuropatie, lesioni iatrogene o chimiche, in fallimenti di altri interventi o in presenza di esiti cicatriziali dei tessuti molli è indicato l’intervento si trasposizione muscolare.
Trasposizione intra o sub-muscolare
La scelta tra questi due tipi di intervento non trova un consenso generale in quanto la prima richiede sì una dissezione meno estesa degli epitrocleari, ma non esclude il rischio di intrappolamento secondario del nervo nella cicatrice intramuscolare. Di contro la trasposizione sub-muscolare è senz’altro controindicata in presenza di esiti cicatriziali della capsula o di alterazioni osteo-articolari.
Trasposizione intramuscolare
I tempi chirurgici solo uguali a quelli della trasposizione sottocutanea, solo che in questo tipo di intervento si esegue un’incisione profonda circa 1 cm nello spessore dei muscoli epitrocleari secondo la direzione del nervo ed una sutura a punti staccati della breccia creata ed in cui è stato alloggiato il nervo.
Al termine dell’intervento si applica un bendaggio molle da rimuovere dopo 2 settimane consigliando al paziente i movimenti attivi del gomito già dal giorno successivo all’intervento.
Trasposizione sub-muscolare
La trasposizione sotto-muscolare, ideata da Learmonth nel 1942, prevede il distacco completo dell’inserzione dei muscoli epitrocleari e la loro successiva reinserzione (Fig.5) dopo aver posizionato il nervo ulnare sul suo nuovo letto muscolare. Questo tipo di intervento, per permettere la cicatrizzazione della sutura muscolare, richiede una immobilizzazione in stecca gessata o tutore, con il gomito ed il polso leggermente flessi per ridurre l’eccessiva tensione, per almeno tre settimane . Questo prolungato periodo di immobilizzazione potrebbe causare un’eccessiva fibrosi con diminuzione dello scorrimento del nervo.Per ovviare a questi due problemi Dellon nel 1980 propose una variante a questa tecnica che chiamò allungamento muscolo-fasciale o a Z, in cui viene eseguita a livello della fascia del flessore comune e del pronatore un’incisione a Z (Fig. 6) ; i lembi devono essere larghi e lunghi almeno 1,5-2 cm per permettere un generoso allungamento della fascia e una sutura efficace e senza tensione ed ottenere quindi spazio sufficiente per lo scivolamento del nervo. Al termine dell’intervento viene applicato un bendaggio molle, per evitare la completa estensione del gomito, che viene rimosso dopo 7 giorni . Alla fine della seconda settimana il gomito deve raggiungere la massima flesso-estensione.
Come già detto precedentemente, nei casi di lussazione del nervo ulnare , descritta da Blattmann nel 1851 e dovuta a lassità del retinacolo del flessore ulnare del polso, ipoplasia dell’epitroclea o rottura del ligamento epitrocleo-olecranico e per la cui diagnosi è essenziale un’ecografia dinamica, D’Arienzo e coll. nel 2008 hanno proposto una nuova tecnica chirurgica.
L’intervento viene eseguito in anestesia di plesso e con laccio emostatico alla radice dell’arto.Si pratica un’incisione di 8 cm lungo il versante mediale del gomito, si isola il nervo ulnare e lo si riposiziona nella sua doccia; si scolpisce quindi un grosso lembo fibro-adiposo che viene suturato a mo’ di tensionatore con punti staccati, ripristinando così il ligamento epitrocleo-olecranico
Si applica un bendaggio elastico funzionale dinamico in lieve flessione del gomito per 2 settimane. Dopo questo periodo vengono concessi gradualmente tutti i movimenti del gomito .
