Plesso Brachiale
Il plesso brachiale è costituito dai rami anteriori delle ultime quattro radici cervicali (C5-C6-C7-C8) e della prima radice toracica (T1).
Comunemente si parla di radice per intendere il ramo anteriore che fuoriesce dal forame di coniugazione, mentre più propriamente le radici sarebbero le radicelle motorie e sensitive che fuoriescono dal midollo e che si uniscono a formare il nervo spinale o rachidiano, il cui solo ramo anteriore è quello che di solito si ripara chirurgicamente.
Il ramo posteriore va invece ad innervare i muscoli della nuca e non riveste interesse dal punto di vista chirurgico.
Il plesso brachiale è pertanto costituito dalle radici C5 e C6 che si uniscono a formare il Tronco Primario Superiore (TPS), la radice C7 che continua direttamente nel Tronco Primario Medio (TPM), e le radici C8 e T1 che si uniscono a formare il Tronco Primario Inferiore (TPI).
Ogni tronco da poi origine a due rami, uno anteriore ed uno posteriore.
I rami anteriori del Tronco Primario Superiore e del Tronco Primario Medio si uniscono a formare il Tronco Secondario Antero Esterno (TSAE). Mentre il ramo anteriore del Tronco Primario Inferiore si continua direttamente nel Tronco Secondario Antero Interno (TSAI). I tre rami posteriori dei tronchi primari si riuniscono a costituire il Tronco Secondario Posteriore (TSP). I tronchi secondari danno origine ai rami terminali del plesso. Il TSAE da origine al nervo muscolocutaneo ed alla cosiddetta branca superficiale o esterna del nervo mediano. Il TSAI da origine al nervo ulnare ed alla branca inferiore o interna del nervo mediano. Le due branche del nervo mediano si uniscono poi a costituire il nervo mediano. Il TSP da origine infine al nervo radiale ed al nervo ascellare.
Quali sono le cause delle lesioni traumatiche del plesso brachiale.
Le cause delle lesioni traumatiche del plesso brachiale possono essere dirette e quelle indirette. Sono considerate cause dirette quelle che portano ad una lesione del plesso brachiale agendo direttamente sullo stesso, come le contusioni, le compressioni causate da ematomi o da fratture e le lesioni iatrogene, oppure le lesioni aperte come le ferite da taglio e le ferite d’arma da fuoco. Le cause indirette sono invece quelle che, con un meccanismo di stiramento che avviene a distanza dal plesso, sono in grado di produrre rotture o avulsioni radicolari. In questo caso si tratta sempre di lesioni chiuse. Sono le più numerose, e il meccanismo di lesione più frequente è come detto, uno stiramento brusco, che provoca l’aumento della distanza acromio-mastoidea, e che causa una lesione da trazione del plesso.
Le 3 categorie principali delle Lesioni Nervose Periferiche:
Secondo l’aspetto anatomopatologico, le lesioni nervose periferiche in generale sono state classificate da Seddon nel 1942 che le divise in tre categorie principali: neuroaprassia, assonotmesi e neurotmesi.
Neuroaprassia
La neuroaprassia è il blocco locale della conduzione, nella quale la continuità dell’assone e l’eccitabilità delle strutture nervose distalmente alla lesione sono preservate; in tal caso l’assone rigenera per virtù dell’attivazione degli organelli della cellula madre e può portare a reinnervazione spontanea. Il quadro anatomo-chirurgico di maggior riscontro è in tali casi il neuroma in continuità Le caratteristiche cliniche sono: deficit motorio più marcato del disturbo sensitivo rappresentato da ipoestesia superficiale molto modesta, fenomeni sensitivi soggettivi quali parestesie, prurito, dolori molto frequenti, scarsa la compromissione del trofismo muscolare. Il recupero motorio si verifica entro 2 settimane-4 mesi, simultaneamente in tutti i muscoli deficitari.
Assonotmesi
L’assonotmesi è invece la perdita di continuità dell’assone, sebbene i tubi endoneurali rimangano intatti. E’ determinata da compressione o trazione, che determinano una degenerazione Walleriana delle parti distali dell’assone. Il quadro anatomo-chirurgico che si ritrova è quello del neuroma cicatriziale. Gli effetti sono rappresentati dalla perdita totale delle relative funzioni motorie, sensitive e trofiche, come nella neurotmesi, ma la rigenerazione è spontanea e l’integrità del connettivo fornisce una guida alle fibre, riducendo al minimo i fenomeni di confusione assonica. Il recupero è strettamente legato alla distanza che gli assoni in rigenerazione debbono coprire per raggiungere il tessuto bersaglio. La velocità di crescita è di circa 1 mm al giorno e la capacità di sopravvivenza delle fibre muscolari denervate di circa 18-20 mesi.
Neurotmesi
La neurotmesi è infine la perdita di continuità di alcuni o di tutti gli elementi del tronco nervoso, come tubi endoneurali, perinevrio ed epinevrio che clinicamente comporta la perdita totale della funzione motoria, sensitiva e trofica. La rigenerazione spontanea in questo caso non avviene perché l’assone rigenerante non trova la sua strada distale a livello della lesione perché vi è una distanza tra i due monconi e una frequente interposizione di tessuto connettivale cicatriziale. La rigenerazione è rapida dopo revisione chirurgica e sutura dei capi nervosi sezionati nel primo anno dopo l’intervento, e si stabilizza tra il 3 ed il 5 anno, ma il recupero non è quasi mai completo. Sunderland nel 1951, riprendendo in parte la classificazione di Seddon, ha introdotto una classificazione ancora più dettagliata che divide le lesioni nervose in cinque gradi. Inoltre si possono distinguere lesioni pregangliari e postagangliari.
In base invece al livello anatomo-topografico, le lesioni di plesso brachiale si dividono in:
Lesioni Sopraclaveari
Il plesso brachiale nella sede sopraclaveare costituisce una figura geometrica assimilabile ad un triangolo rettangolo il cui lato maggiore è l’asse verticale che congiunge le radici (lato paravertebrale), il lato inferiore corrisponde al Tronco Primario Inferiore, mentre l’ipotenusa è costituita dal margine laterale del Tronco Primario Superiore. Considerando come punti fissi per il plesso i forami di coniugazione prossimalmente ed il passaggio sottoclaveare più distalmente, ogni trauma che provoca un brusco aumento dell’angolo tra la colonna cervicale e la spalla, può facilmente provocare lesioni a carico del plesso brachiale in questa sede. E’ tipica la lesione da caduta dalla motocicletta in cui un forte impatto contro il terreno provoca un brusco aumento dell’angolo suddetto con ripercussioni gravi sulle strutture anatomiche del plesso. Possono essere suddivise in pregangliari (avulsioni) o postgangliari, a livello dei tronchi primari (spazio interscalenico).
Lesioni Infraclaveari
Sono lesioni postgangliari per definizione, e possono occorrere nei tronchi nervosi secondari o nei rami nervosi terminali. Soprattutto le cadute con un aumento brusco dell’angolo scapolo omerale provocheranno lesioni a livello di tale porzione più distale del plesso
Lesioni a Doppio Livello
Corrispondono al 5% del totale delle lesioni di plesso. I reperti più frequenti sono la associazione di una lesione radicolare o del Tronco Primario Superiore, con lo strappamento di un ramo terminale nervoso a livello muscolare, come ad esempio del nervo circonflesso a livello del deltoide oppure del nervo muscolocutaneo all’entrata nel muscolo coracobrachiale. Altro tipo frequente è associazione di una lesione di plesso alta e la rottura del nervo radiale, nei casi di fratture diafisarie di omero.
Le lesioni a doppio livello dal punto di vista clinico si possono distinguere nelle seguenti entità:
Paralisi C5-C6
Paralisi C5-C6-C7 Paralisi isolata C7 (molto rara) Paralisi C8-T1 (molto rara) Paralisi C7-C8-T1 (relativamente rara) Paralisi Totali (C5-T1)Paralisi del Tronco Secondario Posteriore (TSP) Paralisi del Tronco Secondario Antero Esterno (TSAE) Paralisi del Tronco Secondario Antero Interno (TSAI) Paralisi C5-C6: deficit di abduzione ed extrarotazione della spalla; deficit della flessione di gomito; deficit di supinazione. Paralisi C5-C6-C7: come la paralisi C5-C6 con associata la paralisi del muscolo tricipite e dei muscoli estensori del polso. Paralisi Totale: deficit completo della muscolatura dell’arto superiore, è importante la valutazione dei muscoli prossimali (muscoli romboidi, muscolo gran dentato, muscolo diaframma). Paralisi del Tronco Secondario Posteriore: paralisi completa del nervo radiale e del nervo circonflesso; per individuare il livello della lesione è fondamentale la presenza o meno del muscolo gran dorsale, il cui ramo nervoso (nervo toracodorsale) parte dal tronco secondario posteriore. Paralisi del Tronco Secondario Antero Esterno: caratterizzata dal deficit di flessione del gomito e dal deficit del muscolo pronatore rotondo e del flessore radiale del carpo, in genere questi due ultimi muscoli sono innervati dal ramo esterno (superiore) del nervo mediano. L’esame della sensibilità sarà di notevole aiuto per formulare una diagnosi di livello Paralisi del Tronco Secondario Antero Interno: piuttosto rara, simula una paralisi del nervo mediano e del nervo ulnare. In questi casi sarà presente la pronazione attiva dell’avambraccio assicurata dal muscolo pronatore rotondo, innervato dalla branca esterna del nervo mediano. L’esame della sensibilità, anche in questi casi, è di grande aiuto nel porre la diagnosi di livello, prossimale o distale alla lesione.Secondo quanto detto con un accurato esame clinico, sensitivo e motorio, è possibile arrivare ad una corretta diagnosi di sede, di livello e di estensione delle lesioni del plesso brachiale.
Tuttavia per una maggior completezza e sicurezza di diagnosi si dovrà ricorrere ad indagini strumentali come:
ELETTROMOGRAFRIA
Ricordiamo che in caso di lesione traumatica del plesso brachiale, così come per tutte le lesione nervose periferiche, è inutile aspettarsi delle risposte attendibili da un esame elettromiografico effettuato prima delle tre settimane – 40 giorni dal trauma, così come è assolutamente inutile effettuare esami a distanza ravvicinata. L’esame dovrà essere richiesto dal chirurgo solo dopo che, con accurato esame clinico, è stata raggiunta una verosimile diagnosi di livello. A questo punto l’elettrofisiologo ci potrà dare indicazioni su possibili recuperi muscolari in atto, che non siano ancora clinicamente evidenziabili, oppure ci potrà aiutare a dirimere dubbi su possibili interruzioni di vie nervose su cui esistano dubbi di livello. L’esame ha inoltre maggior significato nella valutazione della progressione dell’eventuale recupero postchirurgico, anche se anche in questo caso a volte il quadro elettroneurografico non è perfettamente sovrapponibile e quello clinico, che a nostro avviso resta il più importante e quello sl quale basare le impostazioni terapeutiche.
MIELOGRAFIA
Ha lo scopo di porre la eventuale diagnosi di avulsione radicolare, che è testimoniata dalla mancata visualizzazione delle radici nervose cui può associarsi uno pseudomeningocele oppure la semplice deformazione della corrispondente tasca radicolare. Nella nostra esperienza su una revisione di 133 esami mielografici, rivalutati alla luce dei reperti intraoperatori, si sono osservati il 6.2 % di falsi positivi e solo lo 0.8 % di falsi negativi, mentre gli errori di interpretazioni da parte del radiologo sono stati in misura del 3 %. Pertanto riteniamo la mielografia un esame utile e giustificato al fine della valutazione preoperatoria delle lesioni e della conseguente programmazione della riparazione.
MIELO TC
Maggior accuratezza diagnostica della mielografia, in particolare è in grado di evidenziare patologie extramidollari, come ematomi extradurali e di valutare comparativamente le strutture della regione laterocervicale e sopraclaveare evidenziando a carico dei tronchi strappati la eventuale presenza di neuromi da amputazione, che appaiono come neoformazioni ipodense che determinano una deformazione o asimmetria del grasso epidurale. Inoltre l’indagine mieloTC è in grado di visualizzare anche piccoli pseudomeningoceli che non sarebbero evidenziabili con la comune indagine mielografica.
NEUROLISI
La neurolisi comporta in primo luogo l’asportazione delle strutture comprimenti il nervo, quindi l’epinevriolisi, che viene attuata generalmente mediante un’epinevriotomia longitudinale del nervo e la liberazione dal tessuto cicatriziale circostante, oppure in casi più gravi di lesione nervosa attraverso una epinevrectomia parziale od infine in casi estremi mediante una endoneurolisi fascicolare del nervo. Unica indicazione alla riparazione nervosa mediante neurolisi sono le lesioni parziali del tronco nervoso con la presenza di un neuroma in continuità. Questo nella nostra esperienza è piuttosto raro nelle lesioni di plesso brachiale traumatiche dell’adulto perché in genere l’intervento viene effettuato non prima di 4-5 mesi, tempo sufficiente perché eventuali lesioni di tipo neuroprassico possano recuperare spontaneamente, senza la necessità di un intervento di neurolisi. La neurolisi è un’evenienza più frequente nelle lesioni retroclavicolari (esiti di fratture di clavicola) dove la lesione nervosa è più frequentemente dovuta a compressione diretta da parte del callo osseo che a trazione, come più frequentemente avviene a livello radicolare.
Sempre molto raramente è possibile riparare le lesioni di plesso brachiale direttamente mediante sutura diretta nervosa termino-terminale, dopo aver recentato i monconi corrispondenti. E’ chiaro che la neuroraffia diretta sarà l’intervento di scelta nei casi di lesione da taglio, a patto che la riparazione venga effettuata precocemente. Per tale tipo di sutura nervosa diretta, la condizione essenziale è che essa non sia sotto tensione. Per quanto concerne gli innesti nervosi, essi furono introdotti nella pratica clinica da Millesi che nel 1972 constatò che le suture nervose sotto tensione, aumentavano la formazione di fibrosi intranervose, che ostacolavano la rigenerazione nervosa, quindi cominciò ad utilizzare degli innesti nervosi interfascicolari per eseguire suture senza tensioni e per realizzare riparazioni nervose una volta impensabili. Una modifica della tecnica di Millesi è stata proposta da Narakas, che effettua una preparazione a banco degli innesti nervosi, compattandoli a mò di fascina ed unendoli con colla di fibrina, e poi effettua l’innesto con sutura epi-perineurale distale e prossimale del nervo per intero, e non con sutura fascicolo per fascicolo come fa Millesi. Nella quasi totalità dei casi di lesione del plesso brachiale traumatica la riparazione si avvale d’innesti nervosi di nervo surale che vengono prelevati preferibilmente con un’unica incisione per evitare le possibili trazioni sul nervo, necessarie allorquando il prelievo venga eseguito attraverso piccole incisioni seriate. In caso di necessità di maggiori quantità d’innesto, si potrà utilizzare il nervo cutaneo mediale del braccio ed il ramo sensitivo del nervo radiale. In casi di associazione con avulsione delle radici inferiori (C8-T1) è giustificato l’utilizzo del nervo ulnare come innesto; in questo caso, onde mantenerne la vitalità, l’ideale sarebbe la sua rivascolarizzazione con tecnica microchirurgica. Di norma noi utilizziamo il nervo surale ed eventualmente l’accessorio dello stesso, poiché può fornire un segmento utile fino a 40 centimetri e crea un’insignificante perdita di sensibilità nel lato esterno del piede al di sotto del malleolo.
Ultimo tipo di riparazione nervosa è la neurotizzazione, che possiamo distinguere in nervosa e neuromuscolare. La neurotizzazione nervosa utilizza un nervo per la riparazione di un altro nervo altrimenti non riparabile, cioè si prendono nervi d’importanza minore nelle zone limitrofe non interessati dal processo patologico e si trasferiscono sui rami terminali dei nervi avulsi come ad esempio si verifica nelle riparazioni delle lesioni del plesso brachiale quando una radice nervosa sana si anastomizza su un’altra denervata oppure per le avulsioni dal midollo.Le neurotizzazioni si distinguono in:
Intraplessiche ed Extraplessiche
A seconda che ci si avvalga di rami nervosi del plesso oppure provenienti da altri nervi non appartenenti al plesso.
Le Neurotizzazioni intraplessiche vengono utilizzate con gran frequenza in casi di avulsioni radicolari. Ad esempio per una lesione della porzione superiore del plesso con rottura extraforaminale della radice C5 ed una avulsione pregangliare della radice C6, si connetteranno innesti provenienti dall’unica radice C5 disponibile, non solo con i rami nervosi corrispondenti alla C5 ma anche con quelli che, dipendendo dalla radice C6, sarebbero destinati a rimanere senza connessioni con il centro. Nel caso invece delle Neurotizzazioni Extraplessiche si tratta in pratica di sezionare intenzionalmente un nervo sano per suturare il suo capo distale sul tronco nervoso che è rimasto senza le sue corrispondenti connessioni. Esempi di neurotizzazioni extraplessiche sono: la sutura diretta tra la porzione distale del nervo accessorio spinale ed il nervo soprascapolare in caso di avulsione della radice C5, che sarebbe la naturale tributaria del nervo soprascapolare; la sutura diretta (o con l’interposizione di innesti) di nervi intercostali (in genere quattro o cinque intercostali) sul nervo muscolocutaneo, possibilmente utilizzando solo i rami motori dei nervi intercostali che sappiamo essere nervi misti. Un’altra neurotizzazione extraplessica è fornita dai rami motori del plesso cervicale utilizzati per reinnervare il ramo posteriore del Tronco Primario Superiore. Naturalmente le neurotizzazioni extraplessiche possono essere utilizzate associate in vario numero tra di loro, con le neurotizzazioni intraplessiche e con la riparazione con innesti secondo canali anatomicamente corrispondenti. Va ricordato che nelle neurotizzazioni extraplessiche, trattandosi di sezioni intenzionali di nervi sani, il deficit residuato da tale neurotomia deve essere minimo per giustificare tale condotta terapeutica. E’ inoltre importante ricordare che le neurotizzazioni dovrebbero essere destinate a rami nervosi ben definiti e non disperse su diversi territori; questo in considerazione del fatto che il numero di fibre che vengono fornite dai rami nervosi utilizzati per neurotizzare è notevolmente inferiore rispetto a quello di cui è costituito il tronco nervoso che si pretende neurotizzare. La neurotizzazione neuromuscolare si realizza viceversa quando non è possibile reperire il tronco nervoso che entra nel contesto muscolare. In tal caso si immette direttamente il moncone del nervo o di un innesto nervoso all’interno di un muscolo dopo aver diviso in fascicoli la sua estremità distale; a seguito della rigenerazione nervosa ci aspettiamo poi una gemmazione di fibrille e la formazione di neoplacche motrici. Tale particolare tipo di neurotizzazione, anche se meno frequentemente utilizzata, è un’evenienza non rara, specie per lesioni in cui il nervo soprascapolare viene avulso dai muscoli sopraspinoso e sottospinoso o per lesioni in cui il nervo muscolocutaneo viene avulso dal bicipite. Meno frequente ma possibile è l’avulsione del nervo ascellare dal muscolo deltoide. In questo caso si dovrà dividere l’estremità distale del nervo o dell’innesto nervoso in fascicoli separati che vengono affondati entro il muscolo e fissati con un punto tra l’epinevrio ed il perimisio. Il punto ideale dove dovrebbe avvenire la neurotizzazione neuromuscolare è quello dove anatomicamente il nervo entra nel muscolo corrispondente. I risultati di queste neurotizzazioni non sono mai prevedibili, tuttavia questa è una possibilità riparativa che va tenuta in conto nella chirurgia del plesso brachiale.Neuroraffia Termino-Laterale
Si tratta di una raffia nervosa tra un ramo nervoso leso distalmente ed un nervo sano vicino sul quale viene praticato uno sportello epineurale, attraverso il quale viene praticata la sutura. I primi lavori su tale tipo di neuroraffia erano già stati pubblicati al inizio del secolo scorso da Autori come Ballance ed Harris, ma si deve al Chirurgo brasiliano Viterbo il merito di avere ripreso tale metodica nel 1992 e dopo aver fatto un accurato studio sul ratto ha dimostrato clinicamente i risultati in termini di riparazione nervosa nel 1997. La crescita laterale del nervo è stata accertata sperimentalmente ed è caratterizzata dagli stessi fenomeni di rigenerazione nervosa simili a quelli che avvengono in una sutura termino-terminale, pare che nella crescita laterale un ruolo fondamentale sia giocato dalle neurotrofine, in particolar modo NT3. L’utilizzo di tale tecnica nelle paralisi nervose periferiche permette riparazioni nervose una volta possibili solo grazie ad innesti nervosi, che spesso possono essere anche eccessivamente lunghi, per garantire delle soddisfacenti rigenerazioni nervose.
Attualmente si tende, quando è possibile, ad impiegare neurotizzazioni extraplessiche selettive per il muscolo bicipite (tecnica di Oberlin), per i muscoli extrarotatori, sotto e sopra spinoso con il nervo accessorio spinale e per il muscolo deltoide con uno dei rami motori per il muscolo tricipite ( per il capo medio o laterale). Nella maggior parte dei casi questo tipo di intervento dà buoni risultati in termini di recupero funzionale, in tempi più brevi rispetto alle ricostruzioni delle radici e dei tronchi nervosi con innesti. Si deve tener ben presente comunque che i tempi di recupero sono molto lunghi e possono superare i 18 mesi per le ricostruzioni del plesso con innesti nervosi ed i 9 mesi per le neurotizzazioni più distali.Guarda ora l’intervista al Dottor Nicola Felici:
